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Grundsätzliches

"Menopause" bedeutet der Zeitpunkt der letzten Regelblutung mit nachfolgender Blutungsfreiheit von 12 Monaten. Das ist nicht gleichbedeutend mit dem Erlöschen der Hormonbildung. Diese können in verschiedenen Organen des weiblichen Körpers weiter gebildet werden - nicht jede Frau leidet nach Beendigung der Menstruationsblutung an Wechseljahresbeschwerden. Eierstöcke und Nebenniere produzieren noch Jahre nach der Menopause männliche Hormone, die zu weiblichen Hormonen umgebaut werden können.

Was soll behandelt werden?

Die Hormonersatztherapie (HRT) richtet sich nach den individuellen Beschwerden. Frauen, die nicht unter Hormonmangelerscheinungen leiden, brauchen aus dieser Indikation auch keine HRT. Anders kann die Situation sein, wenn ein Risiko für Osteoporose vorliegt.

Leitsymptome

des Östrogenmangels sind Hitzewallungen, Schlaflosigkeit, Gelenkschmerzen und Trockenheit von Haut und Schleimhäuten.
Leitsymptome des Progesteronmangels sind Wassereinlagerung, Brustspannen, Zyklusunregelmäßigkeiten und depressive Verstimmung.

Der Mangel an männlichen Hormonen kann mit einem Verlust an sexuellem Verlangen, mit Aufmerksamkeitsproblemen und chronischer Müdigkeit einhergehen.

Dauer, Zeitpunkt, Dosierung und Applikationsart

Die Einnahmedauer der Hormonersatztherapie richtet sich nach der Dauer der Beschwerden. Nach einem individuellen Zeitraum empfiehlt sich eine Einnahmepause, halten sich die Beschwerden dann in Grenzen und bestehen keine weiteren Risikofaktoren z.B. in Richtung Osteoporose, so wird die HRT im Einvernehmen mit der Patientin beendet.

Ob bei beschwerdefreien Patientinnen Sexualhormone zur Vorbeugung von Osteoporose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Gedächtnisstörungen eingesetzt werden sollen, hängt vom individuellen Risikoprofil und Lebensalter der Patientin ab. Befindet sich eine Frau im 6. Lebensjahrzehnt, so ist, wie die Women's Health Initiative-Studie (WHI) zeigte, eine Prävention gegen Herzkreislauferkrankungen bzw. Demenz und Morbus Alzheimer nicht nur wirkungslos, sondern möglicherweise sogar schädigend.

Anders scheint die Situation in den Jahren unmittelbar nach der Menopause - also etwa zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr zu sein.

Ob die Hormonersatztherapie das kardiovaskuläre Risiko generell erhöht oder erniedrigt, hängt also vom Zeitpunkt des Beginns der HRT ab („window of opportunity“).

In diese Lebensperiode fällt der stärkste Verlust an Knochenmasse. Die zu diesem Zeitpunkt auftretenden Symptome wie Bluthochdruck oder Herzstolpern, aber auch die ersten Anzeichen von Gedächtnisstörungen sind hier anders zu beurteilen als ein bis zwei Jahrzehnte später.

Dabei ist die richtige Dosis, die niedrigst mögliche Dosis, die ausreicht, um die Symptome zu lindern.

So wenig wie möglich - soviel wie nötig.

Zur Beseitigung leichter und mittlerer Wechselbeschwerden können auch pflanzliche Hormone herangezogen werden

Zusatzuntersuchungen vor/ unter hormoneller Therapie

Neben der subjektiven Befindlichkeit als Kriterium für die optimale Therapie dienen bildgebende Verfahren wie Ultraschall der Eierstöcke und der Gebärmutterschleimhautdicke der Begleitung einer Hormonersatz-Therapie.

Wirkung der Hormone auf verschiedene Organsysteme

Das Herz-Kreislauf-System

Östrogene haben einen gerinnungsfördernden Effekt, weshalb es unter einer HRT zu Thrombosen kommen kann, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren, wie Fettleibigkeit, Rauchen oder eine genetische Veranlagung dazu vorliegen.

Wird die Östrogentherapie unmittelbar nach der Menopause begonnen, so führt das Östradiol zu einer Gefäßerweiterung und zur Senkung des Blutdrucks, gleichzeitig werden Entzündungsprozesse unterdrückt. Beides wirkt sich günstig auf die Herz-Kreislauf-Situation aus.


Beginnt eine hormonelle Therapie allerdings erst mehrere Jahre nach der Menopause, wie es bei der WHI-Studie der Fall war , so kommt es bei bereits entstandener Atherosklerose zu einer Aktivierung von Entzündungsprozessen der Gefäßwände. Die Folge ist eine erhöhte Instabilität von Ablagerungen in den Gefäßen mit einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos. Besondere Vorsicht ist geboten bei zusätzlichen Erkrankungen wie Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes mellitus.

Insgesamt sollte eine Hormonersatztherapie nur nach strenger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden.

Die Verstoffwechselung in der Leber bei oraler Aufnahme und die Art des Gestagens sind entscheidend für das HRT-assoziierte Risiko in Bezug auf Thrombosen, Lungenembolie, Schlaganfall und Blutdruckanstieg.

Prinzipiell sollte daher der transdermalen Applikation (Pflaster oder Gel) der Vorzug gegeben werden. Zudem sollte als ein möglichst stoffwechselneutrales Gestagen das natürliche Progesteron verabreicht werden.

Der Knochen

Östrogen spielt eine zentrale Rolle für die Knochengesundheit

Obwohl in den ersten Jahren nach der Menopause noch keine Knochenbrüche auftreten, nimmt die Frakturwahrscheinlichkeit in späteren Lebensjahren durch den gesteigerten Knochenabbau in Folge nachlassender Östrogenproduktion zu.

Der Urogenitaltrakt

Stellen Beschwerden im Zusammenhang mit Rückbildungsprozessen im Bereich der Scheidenschleimhaut oder wiederholte Harnwegsinfekte die einzige Therapieindikation dar, so ist eine lokale vaginale Anwendung eines schwachen Östrogens (Östriol) ausreichend.

Das Gehirn

Neue Untersuchungen aus neurologisch bildgebenden Studien haben gezeigt, dass die Gehirnfunktion durch die normale Variation der ovariellen Funktion günstig beeinflusst wird und ein akuter Verlust von Eierstocks-Hormonen den Untergang von Nervengewebe beschleunigen kann, was u.a. zur Beeinträchtigung von Gedächtnisleistungen führen kann. So kann eine rechtzeitig begonnene Hormonersatz-Therapie evt. das Auftreten von Demenzerkrankungen verzögern.

Das Mammakrazinom

zur Studienlage

Die Diskussion über den Zusammenhang zwischen HRT und Mammakarzinom hat viele Frauen verunsichert.

In absoluten Zahlen ergibt sich aus der WHI-Studie*, dass von 10.000 Frauen unter einer Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie 8 Frauen pro Behandlungsjahr mehr an einem Brustkrebs erkranken als in der Placebo-Gruppe (30 von 10.000 pro Behandlungsjahr). Dieses Risiko beginnt allerdings erst nach fünf Jahren von statistischer Bedeutung zu sein.
Bei einer reinen Östrogen-Therapie (z.B. bei Frauen nach Entfernung der Gebärmutter) sank die Wahrscheinlichkeit des Mammakarzinoms um 6 pro 10.000 Frauen pro Behandlungsjahr gegenüber der hormonfreien Kontroll-Gruppe.

* WHI-Studie: eine Studie bei der Frauen ohne jegliche Beschwerden bis zum 79.Lebensjahr (Durchschnittsalter bei HT-Beginn: 63 Jahre) mit einer „starren“ Östrogen-Gestagen-Kombination kontinuierlich behandelt wurden.

(tatsächlich fehlen große aussagekräftige Studien, bei denen symptomatische Patientinnen eine Hormonersatztherapie in niedrigster Dosis und nur solange Beschwerden vorhanden waren, erhielten)

Mehrere Studien zeigten, dass das Brustkrebsrisiko von der Art, der Dosis und der Verabreichungsform der HRT abhängt.

Das natürliche Progesteron (lokal verabreicht) verhält sich im Gegensatz zu künstlichen Gestagenen in Bezug auf das Mammakarzinom-Risiko neutral, führt also zu keiner Risikoerhöhung. Darüber hinaus übernimmt natürliches Progesteron auch Aufgaben ausserhalb der Geschlechtsorgane und ist unter diesen Gesichtspunkten künstlichen Gestagenen überlegen.

Gleichzeitig zeigte sich die Schutzfunktion von körperlicher Aktivität, und der negative Einfluss eines erhöhten Körpergewichtes oder Alkoholkonsums.

Abschlussbemerkung

Generell sollte eine Hormonersatztherapie immer nur symptomorientiert, d.h. bei Vorliegen klimakterischer Beschwerden, die mit einer entsprechend starken Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergehen, erfolgen. Dabei muß eine ausführliche Eigen- und Familienanamnese (Malignome, Thromboseneigung etc.) der individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung zu Grunde liegen. Eine HRT, angepasst an die individuelle Situation der Patientin - mit der individuell notwendigen Dosis und einer individuellen Anwendungsdauer erscheint geboten.



*Quelle: Konsensuspapier Prof. DDr. Johannes Huber, Universitätsfrauenklinik Wien